Порядок обследования пациента и заполнения истории болезни при ортопедическом лечении

  1. 1. Фамилия Имя Отчество (пациента).
  2. 10. Вид прикуса.
  3. 2. Жалобы в настоящий момент.
  4. 11. Язык.
  5. 3. Анамнез заболевания.
  6. 12. Дополнительные методы обследования.
  7. 4. Общее состояние.
  8. 13. Диагноз.
  9. 5. Внешний осмотр.
  10. 14. План подготовки полости рта к протезированию.
  11. 6. Исследования ВНЧС.
  12. 15. План ортопедического лечения.
  13. 7. Объективные данные.
  14. 16. Дневник.
  15. 8. Осмотр СОПР.
  16. 17. Диспансерное наблюдение.
  17. 9. Обследования зубов и зубных рядов.
  18. 18. Эпикриз.

Фамилия Имя Отчество (пациента).

Жалобы в настоящий момент: нарушение жевания, эстетики, подвижность зубов, повышенная чувствительность зубов, боли в ВНЧС, боли под базисом съемного протеза, плохая его фиксация, боли в зубе под коронкой, кровоточивость десны, неприятный запах изо рта, гноетечение, припухлость мягких тканей, нарушения вкуса и др. Жалобы на парафункции жевательных мышц (есть ли привычка кусать губы или сжимать зубы во время просмотра фильма, чтения книг или работы, есть ли привычка скрежетать зубами, жалобы со стороны жевательных мышц (боли, утомляемость)).

Анамнез заболевания: когда появились те или иные жалобы, с чем связывает (кариес, пародонтит, пародонтоз, травма, операции и др.) проводилось ли ранее лечение, протезирование (как давно?).

Общее состояние: наличие или отсутствие вредных привычек (курение, употребление алкоголя), сопутствующие заболевания (хронические заболевания; гепатит, туберкулез, сифилис, ВИЧ), аллергологический анамнез, проводились ли ранее анестезия при лечении, удалении зубов, её эффективность.

Внешний осмотр: цвет кожных покровов, наличие дефектов, симметричность и тип лица (конический, обратноконический, квадратный, округлый), высота нижней трети лица, выступание подбородка, характер смыкания губ, выраженность носогубных и подбородочных складок.

Исследования ВНЧС: открывание рта (прерывистое, свободное, характер движения нижней челюсти плавный или толчкообразный, смещение нижней челюсти в сторону), наличие хруста, щелканья, шумов в ВНЧС при движении нижней челюсти.

Состояния тонуса жевательных мышц и их болезненность при пальпации, состояние поднижнечелюстных лимфатических узлов их болезненность и размер при пальпации.

Объективные данные

                               
                               

8

7

6

5

4

3

2

1

1

2

3

4

5

6

7

8

                               
                               

Осмотр СОПР: цвет и увлажненность СОПР, цвет и форма десневых сосочков.

Обследования зубов и зубных рядов:

  • состояние интактных зубов (размер, аномалии положения, формы, цвета твердых тканей, подвижность, обнажение шеек или стираемости зубов (степень), чувствительность (вид: горячее, холодное, кислое, сладкое и др.), размер пародонтальных карманов);
  • состояние зубов с дефектами твердых тканей (размер и топография дефекта, состояние пломб удовлетворительное или нет, ИРОПЗ, подвижность, обнажение шеек или стираемости зубов (степень), чувствительность (перкуссия, зондирование, температурная реакция) размер пародонтальных карманов);
  • состояние вкладок, виниров, штифтовых конструкций (размер, топография, состояние, соответствие прикусу, подвижность опорного зуба или протеза, обнажение шеек (степень), чувствительность), коронок, мостовидных протезов (размер, топография, состояние, соответствие прикусу, подвижность опорных зубов, обнажение шеек опорных зубов, чувствительность, стираемость жевательной или другой поверхности протезов), размер пародонтальных карманов опорных зубов;
  • состояние съемных протезов (вид, целостность базиса и систем фиксаций протеза, срок эксплуатации, фиксация протеза в полости рта, баланс, соответствие границам).

Вид прикуса: фиксированный, не фиксированный; ортогнатический, прямой, бипрогнатический, прогнатический, прогенический, перекрестный, глубокий, открытый.

Состояние зубных рядов: форма, размер и топография (классификация) дефектов, вторичные деформации и перемещения зубов.

Состояние беззубых челюстей: классификация верхней челюсти (Дойников, Курлянский, Оксман, Шредер), нижней челюсти (Дойников, Келлер, Курлянский,Оксман ); степень податливости слизистой по Суппле; прикрепление уздечки верхней и нижней губы, щечно-десневых тяжей.

Язык: размер (норма, микроглоссия, макроглоссия), форма (круглая, овальная, V-образная), прикрепление уздечки языка.

Дополнительные методы обследования: описание рентгенологического обследования (внутриротовая рентгенография, панорамная рентгенография, ортопантомография, прицельная рентгенография зубов), описание диагностических моделей, исследование потери жевательной эффективности по И.М. Оксману

зубы

1

2

3

4

5

6

7

8

всего

В/Ч

1

1

2

3

3

6

5

4

25%

Н/Ч

2

1

2

3

3

6

5

3

25%

Диагноз – является логическим выводом, синтезом полученных субъективных и объективных данных исследования. Диагноз в ортопедической стоматологии должен отражать величину и топографию дефектов твердых тканей зубов, зубных рядов, состояние слизистой оболочки полости рта, а также сопутствующие заболевания зубочелюстной системы и осложнения.

Например:

  1. дефект твердых тканей зуба (обязательно какого?), кариозного, некариозного или травматического происхождения (к некариозным заболеваниям относятся: гипоплазия эмали, клиновидные дефекты, флюороз, кислотный некроз и патологическая стираемость; травма - острая и хроническая), обязательно указывается степень разрушения коронковой части зуба.
  2. частичная адентия (какой челюсти?) по Кеннеди: двусторонний концевой (I кл.), односторонний концевой (П кл.), включенный в области боковых зубов (Ш кл.), изолированный включенный во фронтальной области (1У кл.). Осложнения: травматическая окклюзия, снижающийся прикус, вторичная деформация (феномен Годона-Попова).
  3. полная адентия: степень атрофии по И.М.Оксману, податливость слизистой оболочки по Суппле.

План подготовки полости рта к протезированию: санация полости рта (снятие зубных отложений, лечение зубов, удаление зубов или корней); специальная подготовка (депульпирование зубов, устранение окклюзионных нарушений, ортодонтическая подготовка, альвеолотомия, иссечение рубцов, тяжей слизистой оболочки, углубление предверия или дна полости рта).

План ортопедического лечения:

  • Вкладка, винир из какого материала и на какой зуб;
  • Штифтовая конструкция (однокорневая, разборная, каким способом изготовлена, временная, постоянная) на опорный зуб;
  • Одиночная коронка (из какого материала) на опорный зуб;
  • Мостовидный протез из какого материала, с опорами на какие зубы;
  • Частично съемный пластиночный протез на в/ч, н/ч, с какими зубами (пластмассовые, керамические, фарфоровые), кламмерами на какие зубы;
  • Бюгельный протез (шинирующий бюгельный протез) с указанием системы фиксации (литые кламмера, вид аттачменов, телескопические короноки) и на каких зубах;
  • Возможны другие виды конструкций с указанием вида материалов, способа изготовления и опорных зубов.

Дневник: отображает дату приема пациентов, объем выполненной работы и обязательно заверяется подписью непосредственного руководителя.

Диспансерное наблюдение: при необходимости отмечается дата осмотра (год, месяц) последующего посещения при следующих заболеваниях: патологической стираемости, заболеваниях тканей пародонта, полной адентии и др.

Эпикриз: описывается объем ортопедического лечения (эстетика, анатомическая форма зубов, целостность зубных рядов, высота нижней трети лица, подвижность зубов), указывается, в каком объеме восстановлена жевательная эффективность (по И.М, Оксману), даются рекомендации по уходу за полостью рта и пользованию протезами.

НАГЛЯДНЫЙ ПРИМЕР

«Ведение амбулаторной карты стоматологического больного»

Фамилия И.О.: Иванов В.П.

Год рождения: 1991.

Жалобы в настоящий момент: нарушение жевания, эстетики.

Анамнез заболевания: сутки назад произошел отлом коронки центрального зуба верхней челюсти при приеме пищи. Зуб лечен три года назад по поводу осложнений кариеса.

Общее состояние: вредные привычки – курит; сопутствующие заболевания – нет; гепатит, туберкулез, сифилис, ВИЧ – отрицает; аллергологический анамнез – не отягощен, анестезии ранее проводились, эффективны, без патологий.

Внешний осмотр: цвет кожных покровов – чистый; лицо – симметрично; тип лица – конический; высота нижней трети лица – не изменена; подбородок не выступает; губы смыкаются без напряжения; носогубные и подбородочные складки умеренно выражены; открывание рта – свободное, безболезненное; движения нижней челюсти – плавные, смещений при движении нет.

Исследование ВНЧС: наличие хруста, щелканья, шумов в ВНЧС при движении нижней челюсти не регистрируются, жевательные мышцы при пальпации – безболезненны, поднижнечелюстных лимфатические узлы при пальпации безболезненны, не увеличены.

Объективные данные:

                               
   

П

         

R

       

П

П

 

8

7

6

5

4

3

2

1

1

2

3

4

5

6

7

8

   

П

 

П

               

П

   
                               

Осмотр СОПР: слизистая бледно розового цвета, умеренной влажности, десневые сосочки в норме.

Обследования зубов и зубных рядов:

  • интактные зубы без патологии, не подвижны, перкуссия, зондирование безболезненны, температурная реакция отрицательна, пародонтальные карманы – 0,1мм.
  • пломбы в удовлетворительном состоянии, соответствуют прикусу, краевое прилежание – плотное.

Зубы не подвижны, перкуссия зондирование – безболезненны, температурная реакция отрицательна. ИРОПЗ 16; 25; 26; 36; 44; 45 – 0,5.

Вид прикуса: фиксированный, прямой.

Состояние зубных рядов: форма зубных рядов – эллипсовидная на верхней челюсти, параболическая на нижней челюсти. Вторичных деформаций нет.

Язык: нормального размера, овальной формы, уздечка в норме.

Дополнительные методы обследования: от 5.07.2010. на внутриротовой рентгенограмме, в периапикальных тканях 21 зуба без патологических изменений, канал запломбирован до физиологического аперкса, на всем протяжении.

или по И.М. Оксману

зубы

1

2

3

4

5

6

7

8

всего

В/Ч

1

1

2

3

3

6

5

4

25%

Н/Ч

2

1

2

3

3

6

5

3

25%

Потеря жевательной эффективности – 3% по И.М. Оксману.

Диагноз – дефект твердых тканей зуба в результате кариеса, разрушение коронки 21 на 1\2 поверхности, ИРОПЗ 16; 25; 26; 36; 44; 45 – 0,5; потеря жевательной эффективности 3% по И.М. Оксману.

План подготовки полости рта к протезированию: не проводили.

План ортопедического лечения: культевая штифтовая конструкция на 21 зуб; одиночная металлокерамическая коронка на 21 зуб.

Дневник:

Дата

Объем выполненной работы

Подпись руководителя

5.07.2010

Обследование, оформление документации. Подготовка корня 21 зуба под культевую штифтовую конструкцию, моделирование штифтовой конструкции в полости рта воском «Лавакс», наложение временной пломбы – дентин пастой.

 

6.07.2010

Проверка и припасовка металлической культевой штифтовой конструкции на корень 21 зуба. Мед. обработка корня и канала 21 зуба 3% перекисью водорода и жидкостью для обезжиривания каналов, воздухом; металлической культевой штифтовой конструкции – 95% спиртом, воздухом. Фиксация металлической культевой штифтовой конструкции в корень 21 зуба на «Fuji».

 

7.07.2010

Под аппликационной анестезией спреем «Людоксор» введение ретракционой нити в зубодесневую борозду 21 зуба, препарирование 21 зуба под металлокерамическую коронку. Снятие двойного оттиска с верхней челюсти «Spidex», с нижней челюсти – альгинатного оттиска «Hydrogum soft».

 

8.07.2010

Определение и фиксация центральной окклюзии.

 

10.07.2010

Проверка и припосовка литого каркаса металлокерамической коронки на 21 зуб. Определение цвета керамической облицовки: Ivoclar – 4 А.

 

12.07.2010

Проверка и припасовка металлокерамической коронки на 21 зуб. Мед. обработка культи 21 зуба 3% перекисью водорода, воздухом; металлокерамической коронки – 95% спиртом, воздухом. Фиксация металлокерамической коронки на 21 зуб на «Fuji».

Даны совет и рекомендации по уходу за полостью рта и протезов.

 

Диспансерное наблюдение: пациент не нуждается, рекомендован профилактический осмотр полости рта раз в полгода.

Эпикриз: в результате ортопедического лечения дефекта твердых тканей 21 зуба восстановлена анатомическая форма, эстетика, целостность зубного ряда верхней челюсти, жевательная эффективность в полном объеме (100%).

Пациенту В.П. Иванову 1991 года рождения, даны необходимые рекомендации по уходу за полостью рта и металлокерамической коронкой на 21 зубе.

Записаться на бесплатную консультацию
Для справок +7 (495) 988 35 35
* — Поля обязательные для заполнения.